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2120 中国は見る(1077) “失敗学”から見た原発事故

日刊:从“失败学”角度看日本核事故 

20110624 09:30:01  来源: 新华国际

誌《中央公論》7月号の特集記事】“失敗学”から見た原発事故

(作者: 村洋太郎:畑村創造工学研究所代表)


Photo今回の大地震およびその後発生した原発事故は、日

本にはかりしれない大きな損失をもたらした。 地震

避けられないとしても、この原発事故は、東京電

力が中越沖地震と柏崎刈羽原発の事故から、これ

らのことをまったく学んでいなかったように見える。 

東京電力は地震と津波は想定外などといっている。 

明らかに責任逃れととれる。 “考えてこなかった”と

言っているが“免罪符”になるわけではない。

ある技術分野で十分な経験を積んだと言えるのには、およそ

200年かかると考えられる。 原子力発電は使われ出してか

らまだ60年程度しか経っていない。 だから、人々のあいだに

強い不信感があるのはもっともなことである。 

にもかかわらず、国や電力会社はずっと“絶対安全です”と

いう説明しかしてこなかった。 本来なら経験が浅い分野な

ので、想定できていない危険にも備えて、安全のために高い

コストをかける必要があった。 しかしながら、電力会社には

危険性と利便性に関する正しい情報と知識を共有しようとい

う意識がなく、まだまだ経験不足であるという謙虚な姿勢も

見られなかった。

もちろん、東京電力の現場の人間の中には“ここは危ないな”

と気づいいた人もいたと思う。 しかし、それが全体の問題と

して上がってきていない。


組織”事故

大事故の背後には複雑な要素が絡んでいる。 失敗を整理

する際には、10個の上位概念を通してみると原因がはっき

りする。 それは何かというと、「未知」、「無知」、「不注意」、

「手順の不遵守」、「誤判断」、「調査・検討の不足」、「制約

条件の変化」、「企画不良」、「価値観不良」、「組織運営不

良」だ。

個人だけが原因で起こる事故は軽微であることが多いが、

組織運営が原因で起こる事故は重大な結果をもたらす

傾向がある。 そこから考えても、今回の大地震後の原発

事故は明らかに組織事故である。 その観点から見ないと、

失敗の本質にたどりつかない。

組織全体の文化が、失敗(事故)をもたらすということに

ついて、イギリスの心理学者のジェームズ・リーズンが

《組織事故―起こるべくして起こる事故からの脱出》と

いう本を書いている。 このような見方は、90 年代

後半からようやく一般的になってきた。

想定内の事象には誰でも的確に対応できる。 考え方

のルートが確立しているから、その場で考える必要が

ない。 しかし、あらかじめ考えていた範囲を超えて起

こる想定外の事象には、その場で対応するしかない。 

今回の原発事故では、東電の人々にその対応がまっ

たくできていなかった。

通常、物事を進める時には、大きな課題を分析し、

小さな課題に落とし込んで解決していく。 これを

「順演算」と呼ぶ。 しかし、この思考方法では「想定

れ」が起きる危険性がある。 そこで必要となるの

が「逆演算思考」だ。 「事故は起きる」と最初に想定

し、それを防ぐためには何をすればいいかを、スタート

地点に遡りながら考えるやり方である。 その結果、

「順演算」では見えていなかった失敗の原因を探る

ことができる。 “うまくいく”ではなく、“うまくいかな

い”から出発することでしか、“想定外”の事態は見え

てこない。

それでは、福島第一原発の問題で、当事者は一体

どういう事態を「想定」してきたのか? 水素爆発など、

起こることは理屈として誰もが知っているのに、し

東京電力はとるべき対策を準備していなかった。 

結局、対応が後手後手になり、東京電力は嘘をつい

ている、何かを隠しているという印象が強くなった。

30年周期で起きる

震災後、私は現地を歩いた。 1996年に本の取材

で岩手県大槌町に行き、消防団員の鈴木亨さんと

いう方に会った。

鈴木さんや大槌町の方と話していてわかったのは、

亡くなった方の多くが「逃げなかった」ということだ。 

津波が来た時、鈴木さんは堤防の水門を閉じてまわ

り、消防車で町を回りながら“すぐに逃げろ”と呼び

かけた。 堤防のすぐ近くで仕事をしているような人

たちは、すぐさま逃げて助かったのだという。 だが、

いくら呼びかけてもなかなか逃げなかった人が、

津波の犠牲になってしまったようだ。

人間には、そうなってほしくないことは考えないと

いう習性がどうしてもあり、それが取り返しのつか

ないことの原因になるのだ。

三陸の津波に関しては、2006年に《技術の創造

と設計》という本を書いた。 

この本で次のように書いた。 

「三陸大津波の後には、沿岸全域で居住区を津波

の来襲した高さより上に移動したそうであるが、

現在、津波が来た高さより上に残っている部落は

2つのみだそうである。 他の人たちは、みんな下

りてきてしまったのである。 この人たちは、津波

が来たことや津波の怖さを知っている。 知ってい

ながら下りてきたのである。 なぜか、「自分が生き

ている間は、津波は来ない。 大丈夫だ」と信じて

いるからである。 しかし事実が証明したように、

ただ信じていたのに過ぎなかったのである。 

「ありうることは起こる」という視点を持つことは、

敗に学ぶためには必須である。

この地区の人たちは防波堤を設けたり、避難

訓練を行うなどの防災努力も怠っていなかった。 

それにもかかわらず災難から逃れることができ

なかった。

重大事故は30年周期で起きると言われている。 

なぜ30年ごとなのか。 事故直後はみな注意深

くなる。 しかし、その注意深さが徐々に薄れてし

まう。  組織の場合は、長く活動していると、途中

で人間の入れ替わりがあるので、大きな事故や

トラブルの記憶は30年経つと、かなり消えてしまう。 

社会の場合は、個人や組織と違って、もう少し長く

記憶に残る。 それでも50年も経つと記憶は薄れ、

300年経つと完全に「なかったこと」として扱われ

てしまう。 人は自分に都合が悪いことは見ようと

しない傾向があるからだ。


三現”主義

今回の大震災と原発事故で、日本人は高い授業

料を払わされてしまった。 しも、この授業料は

まだまだ払い続けなければいけない。 運が悪か

ったといって片付けてしまっていいのか。 今後の

ためにも、これからどうすべきか、きっちり学ばな

ければいけないと思う。

まず、私達はマニュアルに頼ることをやめる。 

みんな自分の頭で考える習慣をつけないと

いけない。 それには、小中学校での教え方を

変える必要があるだろう。 私達はこれまで、

ものをたくさん知っていたり、早く答えを出せ

るのが有能だとしてきた。 しかしの大地

で、それだけではダメなことがわかった。 

そういう時には、自分の目で見る。 自分の頭

で考える。 自分で決める。 それに従って自分

で行動する。 そういう子どもを育てる教育

大切なのである。

いつも現”が必要だと言っている。 

現”とは、地、現場、人のことある 

分の足で「地」に行き、失敗した

係者である「現」と会って話聞き、さらに

現場に行って「現物」を直接見たり触ったり

することが大事なのである。 この“現”

実際的な行動をしなければ、何も見えてこな

い。

社会は情報があふれているために、

“自分の目で見ない”、“考えない”、“歩か

ない三ナイでも多くのこと知ること

ができる。 しかし、誰かを通した情報とい

うの結局実際の情況とは異なる場合が

多い、できるだけ事実を把握根拠を持っ

た考え方をするためには、“三現”しかないの

である。

の原発事故の被害額は兆円にも

なるだろう。 過去の歴史上、自然災害後

対応を誤り、消えていった国もある。 われ

われは高い授業料を払った分しっかり経験

活かしこののステータスを押し上げて

いかなくてはいけない

 

日刊:从“失败学”角度看日本核事故 

20110624 09:30:01  来源: 新华国际

【日本《中央公论》月刊7月号(提前出版)文章】题:从“失败学”的角度看核电站事故(作者 日本失败学会创始人烟村洋太郎)

此次大地震以及其后发生的核电站事故给日本造成了无法估量的重大损失。地震纵然无法避免,但核电站事故说明,东京电力公司根本就没有从之前的中越海域地震和柏崎刈羽核电站的事故中汲取教训。他们只是声称地震和海啸超出预想。而这完全是一种逃避责任的做法。“意想不到”不能成为“免罪符”。

一般认为,一项技术要获得足够的经验,要积累200年的时间。核能发电技术投入使用以来仅有60年。因此,人们对其持不信任态度也是非常正常的。但国家和电力公司却始终强调“绝对安全”。本来在经验积累不够丰富的领域,有必要预防由于意想不到的危险而付出高成本。但电力公司似乎没有要与社会共享危险性和方便性相关知识的意识,也没有经验不足时应该具备的谦虚谨慎态度。

当然,东京电力公司内部估计也有人预料到“危险”,但这并没有形成整体意识。

组织”事故

在一场大的事故背后,往往存在一些复杂的因素。在总结失败的教训时,如能从下述十个方面通览全局,则将使事故的原因更加明朗化。这十个方面是:未知、无知、疏忽、不遵守工作流程、错误判断、调查研究不充分、制约条件的变化、计划不周、价值观不良、组织运营不良。

个人原因导致的事故往往并不是很严重,但因组织运营因素导致的事故则有可能造成严重后果。从这一点来看,本次大地震后日本的核电站事故明显为组织事故。如不从这一视角看问题,则很难触及失败的本质原因。

组织整体的文化常常会造成事故或导致失败,关于这一点英国心理学家詹姆斯·里森写过一本专著《对组织事故的风险管理》。这种观点在上世纪90 年代后期才开始为人们所接受。

对于设想范围内的事情,人们一般都能正确应对,因为不需要随机应变地思考。但对于超出设想范围的事,人们就只能临场应对了。但此次日本大地震后发生核电站事故时,人们根本没能做到随机应变。

通常情况下,人们会对大的课题进行分析,再落实到具体小事上,即“顺推演”。但这种思考方式难免会有疏漏。这就需要“逆推演”。即事先设想“事故可能发生”,并从起点开始设想如何防范。这样会将“顺推演”时预见不到的失败原因挖掘出来。简言之,不是从“顺利”的角度,而是从“不顺”的角度出发才会发现“意想不到”的问题。

那么,在福岛第一核电站问题上当事者究竟设想了怎样的事态呢?像氢气爆炸这样的情况在理论上谁都能想到,但东京电力公司却没有准备好对策,结果导致所有的措施都是亡羊补牢。给人的印象就是东电在撒谎和隐瞒。

三十年周期

大地震发生后,我走访了当地。我又见到了1996年曾在岩手县大槌町结识的消防队员铃木亨先生。

在同铃木先生和其他人聊天时我得知,许多人未能幸免于难的原因在于没有“逃生”。灾难来临时,铃木先生关闭了堤坝闸门,开着消防车在町内沿街呼吁大家“立即逃生”。在堤坝边上工作的人很快逃生并得救。但有的人出于各种原因没有离开,结果都被海啸吞没了。

一般人几乎都有这样的心理习惯,即对自己不希望发生的事不予以认真考虑,而这往往又是导致事态无可挽回的原因。

有关三陆大海啸我在2006年撰写《技术的创造与设计》这本书时写过。我这样写道:三陆大海啸之后,沿岸地区的居住区被迁移到比海啸到来时的水位高的地方,但现在那里只剩下了两个村落,其他人则陆续搬到了地势较低的地方。人们知道这里曾经发生过海啸以及海啸的危害,但他们还是在地势较低的地方定居,因为他们抱着侥幸心理,认为在有生之年海啸不会发生。但事实证明,这只是一厢情愿。什么事都可能发生,防患于未然才是明智之举。

尽管该地区的居民并未放松修筑防波堤和进行避难演习等例行防灾努力,但仍无法避免灾难发生。

据称重大事故发生的周期为30年。这是因为在事故发生后,人们往往变得十分谨慎,但这种小心会随着时间的推移逐渐淡漠。一个组织机构保持长期活动总会有人在中途轮换,有关大事故的记忆30年后也会消失殆尽。整个社会与个人、组织不同,相关记忆保存的时间可能会稍长,但经过50年也会淡漠,300年则基本消逝。人类有一种不愿正视自己不想看到的事情的倾向。

三现”主义

日本人为这次大地震和核电站事故付出了高昂的学费,且将继续为此付出代价。但我们却无法将此归咎于老天爷。我们应该学着总结经验教训,谋划未来。

首先,我们要放弃依赖防灾手册的做法。必须养成用头脑思考的习惯。我们要从中小学教育开始改变方式方法。我们曾经认为,知道的知识多,回答问题快是能力。但这次大地震让我们认识到,遇事还要用自己的眼睛看,用大脑思考、判断,然后再行动。教育是要培养这样的孩子,这点非常重要。

我经常强调要实行“三现”主义。“三现”指的是现地、现场、现人。亲自到现场,见到经历过失败的人或相关的人,亲眼目睹实情实景。不用这“三现”去实际体验,就什么也领悟不了。

现在社会充斥着各种信息,人们“不亲眼看”、“不用思考”、“不实际走访”,即用“三不”便可以了解很多情况。但二手信息毕竟会与实际情况有所出入,要想尽可能地掌握事实真相,思考问题有根有据,就必须身体力行“三现”主义。

这次核电站事故的损失额将达数十万亿日元(1日元约合0.08元人民币)。历史上,自然灾害发生后因救灾不当而亡国的情况并不是没有。既然付出了那么多学费,就要吸取经验,将国家提升到一个新的高度。

 

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